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¿Cómo funcionan las obras sociales en la Argentina?

Todos los argentinos tienen el derecho a poseer una cobertura de salud durante la edad productiva y también una vez que la persona alcanza la edad jubilatoria. Las prestaciones y coberturas en Argentina.

En la Argentina existen cerca de 300 obras sociales nacionales que prestan atención de la salud a más de 25.000.000 de personas. Pese a esto hay muchas dudas sobre las prestaciones, sobre cuales son y demás características. Intentaremos resolver esas dudas en el siguiente artículo.

En primera instancia tenemos que decir que una obra social es una organización que presta atención sanitaria a trabajadores y trabajadoras de una compañía, empresa o entidad pública. Está controlada o regulada por el Estado Nacional, que está encargada de prestar servicios médicos a trabajadores y trabajadoras públicos o privados, monotributistas o personas que pagan por este servicio.

Este trabajador o trabajadora, por poseer una obra social, cuenta con la adhesión al servicio para todo el grupo familiar primario como beneficiarios, esto son los hijos e hijas y el conviviente.

Aquí podremos encontrar un listado con todas las Obras sociales y prepagas argentinas.

Las obras sociales se financian con el aporte mensual de cada uno de los beneficiarios o beneficiarias.
En la Argentina las obras sociales surgen a partir de las entidades sindicales con las que los trabajadores, mediante el pago de un aporte adicional, buscaban obtener servicios complementarios a las coberturas del sistema de salud público.

Dentro del marco que regula estas prestaciones se encuentran tres tipos de obras sociales, las obras sociales nacionales, las provinciales y las de jubilados.

Todas ellas reguladas por la Superintendencia de Salud, las leyes 23.660 (ley de Obras Sociales) y 23.661 (ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud) y cuyas coberturas se rigen por el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Respecto a nuestro país se sabe que las obras sociales nacionales absorben más del 50% de los afiliados y afiliadas del territorio argentino y concentran el 48% de los recursos destinados para la salud.

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Dentro de este grupo encontramos a los trabajadores y trabajadoras del sector privado formal, los del sector público nacional, los monotributistas y por supuesto su grupo familiar.

También existen obras sociales que no se encuentran reguladas por ningún organismo público. Quienes nacieron para dar atención a trabajadores de ciertos organismos o grupos poblacionales específicos, las obras sociales provinciales, las obras sociales o institutos provinciales, las obras sociales de los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial, las obras sociales de las Fuerzas Armadas o la Policía Federal Argentina, las mutuales que no se hayan adherido a la ley de obras sociales y las empresas de medicina prepaga.
El funcionamiento de las obras sociales consiste en un sistema solidario donde los beneficiarios aportan mensualmente a un “fondo común”, que está administrado por los mismos trabajadores a través de organizaciones sindicales. Gracias a estos aportes las obras sociales prestan los servicios médicos que necesitan sus afiliados. Una de las mas reconocida a nivel nacional es por ejemplo OSDEPYM, que ha obtenido el mayor reconocimiento por prestar servicios de calidad, atención primaria y cubrir todas las necesidades básicas de sus afiliados, aquí encontraremos en OSDEPYM cartilla.

¿Cuál es el grupo familia o que se considera como grupo familiar, para una obra social?

El grupo familiar o también llamado grupo primario está integrado por el cónyuge o conviviente, por los hijos solteros hasta los 21 años o hasta los 25 inclusive, si cursan estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente. También por los hijos del cónyuge solteros hasta los 21 años o hasta los 25 inclusive si cursan estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, también comprende a los hijos que tienen una discapacidad o incapacitados a cargo del afiliado titular, mayores de 21 años, también a los menores de edad bajo guarda o tutela.

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Este grupo primario, o este grupo familiar también puede ser extendido , incluye ascendientes y descendientes por consanguinidad que se encuentren a cargo del afiliado titular.

¿En qué se diferencia una obra social y una prepaga?

La principal diferencia entre ambas, es que las prepagas funcionan como empresas privadas de asistencia de salud para clientes a través de una modalidad de asociación voluntaria, donde pagan cuotas personales proporcionales al volumen de servicios que reciben, en cambio las obras sociales, cuya asociación es obligatoria, tienen por ley una constitución solidaria y una equidad en la distribución de las prestaciones.

La obra social depende del estado o de un sindicato para su operación, en tanto que las prepagas son empresas privadas que prestan el servicio de salud y están reguladas por la ley 26.682 Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga y la ley comercial.
Estas brindan un mayor servicio que el de una obra social, pero este servicio va a la par del costo de la misma.

La cobertura de una obra social está regulada por el Programa Médico Obligatorio, quien define las prestaciones mínimas que deben ofrecer a sus afiliados, por ejemplo la atención médica, la internación, los medicamentos.
También contempla que tienen que cubrir el Plan Materno Infantil, que hace referencia a la cobertura especial de la atención integral del embarazo, del parto y del recién nacido. Cuando el niño nace, se debe garantizar la cobertura hasta que tenga un año de vida.
Las obras sociales están obligadas a garantizar una serie de medicamentos, como los de las personas que tengan diabetes, los medicamentos de uso común en un porcentaje, los medicamentos que se utilizan durante el embarazo, los que requiera un niño hasta el año de vida, los insumos y medicamentos que se requieran en una internación.

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Para poder tener una obra social solo se requiere estar registrado o ya sea como monotributistas o ser empleado del sistema público o privado.

En nuestro país las prestadoras u obras sociales son muchas, por lo que genera mayor competitividad entre cada una de ellas, por ende son mayores los beneficios y aunque en lo básico, todas tienen la misma cobertura, dependiendo el tipo y la cuota que se abone será la cantidad de prestaciones que el trabajador o trabajadora tendrá.

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